Case report con 8 mesi di follow-up: cosa insegna un atleta che, dopo quattro anni di dolore, PRP, onde d'urto e una proposta di chirurgia, è tornato a giocare con esercizio, un diario dei carichi e sei incontri con il fisioterapista.

In sintesi

• Calciatore di 28 anni, tendinopatia rotulea degenerativa dal 2019, fermo da agosto 2023 dopo terapie passive, infiltrazione di PRP e indicazione chirurgica.

• Nove mesi di carico progressivo in quattro fasi (isometrica, isotonica, energy storage, sport-specifica), gestito a casa con sei contatti con il fisioterapista, tre dei quali online.

• VISA-P da 60 a 94, dolore al single-leg decline squat da 8 a 0, forza del quadricipite da LSI 80% a 98%, spessore del tendine ridotto all'ecografia. Otto mesi dopo la fine del programma: in campo, senza sintomi.

Perché interessa a chi lavora nel volley e nel basket

La tendinopatia rotulea è il "ginocchio del saltatore" per definizione: la prevalenza tra atleti d'élite arriva al 42% nella pallavolo e al 35% nel basket (Lian et al., 2005), e le lesioni tendinee da sovraccarico rappresentano, a seconda delle stime, il 30-50% degli infortuni negli sport di squadra. Il dolore si localizza al polo inferiore della rotula, peggiora con salti e atterraggi e, nei casi cronici, condiziona anche scendere le scale o alzarsi da una sedia.

Sul trattamento la letteratura è abbastanza chiara: gestione del carico più esercizio terapeutico. Il modello più recente è il Progressive Tendon Loading Exercise (PTLE) di Breda e colleghi (2021): quattro fasi (isometrica, isotonica, energy storage, sport-specifica) che in uno studio randomizzato ha ottenuto risultati migliori dell'eccentrico classico. Ma nei protocolli pubblicati l'atleta è seguito in clinica.

La domanda del case report è pratica: lo stesso approccio funziona se l'atleta lo esegue da solo, in una palestra qualsiasi, con supervisione minima?

Il caso: quattro anni di dolore, un intervento evitato

L'atleta ha 28 anni, 185 cm per 95 kg, gioca a calcio da 15 anni con 3-4 allenamenti a settimana. Il dolore al tendine rotuleo destro compare nel 2019 e per tre anni viene "gestito" continuando a giocare. Poi la storia tipica:

• Maggio 2022: Prima risonanza: tendinopatia degenerativa, spessore >9 mm, alterazione di segnale su oltre il 50% della sezione del tendine.

• Maggio-novembre 2022: Riposo, ghiaccio, un'infiltrazione di PRP. Il dolore peggiora fino a impedire l'attività.

• Nov. 2022-marzo 2023: Prima riabilitazione: squat spagnolo isometrico, laserterapia, onde d'urto, cerotto alla nitroglicerina. Rientro in campo in primavera, ma il dolore non permette continuità.

• Agosto 2023: Stop definitivo. L'ortopedico propone la chirurgia; l'atleta cerca un'alternativa conservativa.

• Novembre 2023: Prima valutazione con il team: ecografia (spessore antero-posteriore 8,1 mm contro 5,5 mm del lato sano, ampia area ipoecogena), test di forza, questionari. I test di salto non sono nemmeno eseguibili per il dolore.

Le regole del programma

Prima degli esercizi, le regole. Sono queste che rendono gestibile un programma home-based.

• Dolore accettabile, non assente. Durante l'esercizio è ammesso un dolore fino a 4/10, a patto che torni al livello di partenza entro 24 ore. Se questo succede, si può aumentare il tempo sotto tensione o il carico.

• Diario dei carichi e dei sintomi per ogni seduta, in un logbook online che l'atleta mostra a ogni follow-up. È lo strumento con cui il fisioterapista modula i carichi tra un contatto e l'altro.

• Progressione a doppio criterio: dolore sotto soglia e due sedute consecutive completate allo stesso volume (serie × ripetizioni × kg) con sintomi stabili. Solo allora il carico sale, di norma del 10%.

• Niente farmaci né altre terapie per tutta la durata del programma.

• Il condizionamento non si ferma: bici e ski-erg consentiti per mantenere la capacità aerobica.

In totale: sei incontri con il fisioterapista in nove mesi (novembre, gennaio e luglio in presenza; febbraio, marzo e maggio online), uno all'inizio di ogni fase per testare e spiegare il nuovo blocco di lavoro.

Le quattro fasi

Le quattro fasi del programma: durata, lavoro chiave e criterio per passare alla fase successiva.

Fase 1 · Isometria (settimane 1-6)

Obiettivo: ridurre il dolore e ricominciare a caricare il tendine.

• Estensione isometrica del ginocchio al 75% della massima contrazione volontaria: 5 serie × 30-45 secondi, 2 minuti di recupero, tutti i giorni.

• Progressione: +5 secondi per seduta fino a 45" su tutte le serie; poi +5% di forza e si riparte da 30".

• Tenute sopra i 30" per superare lo stress shielding e sfruttare l'effetto analgesico dell'isometria (Rio et al., 2015).

• Criterio di uscita: dopo 6 settimane il dolore al single-leg decline squat era sceso di 2 punti, la differenza minima clinicamente rilevante.

Estensione isometrica del ginocchio con dinamometro K-Pull: posizione di partenza e di arrivo.

Fase 2 · Forza lenta e pesante (settimane 7-12)

Obiettivo: costruire la capacità di carico di tendine e quadricipite con l'heavy slow resistance training (HSR).

• Senza leg press a disposizione: front squat (0-90°, per evitare la compressione del polo inferiore) e affondo bulgaro, tempo 3 secondi giù / 3 secondi su, 3 sedute a settimana a giorni alterni.

• Carico gestito con le ripetizioni in riserva (RIR 2) invece che con la percentuale di 1RM: 3×15, 3×12, 3×10, 3×8, 4×6, 4×4.

• Busto verticale, per evitare compensi di anca e tronco e lo scarico sull'arto sano.

• Nei giorni intermedi: isometrie (5×45" al 75%) e catena cinetica: calf raise a gamba tesa e piegata, romanian deadlift, leg curl, hip extension. Domenica riposo completo.

• Raggiunto 1,25 × peso corporeo al front squat per 4 ripetizioni, due settimane in cui una seduta HSR è sostituita da lavoro di potenza: carico -30/40%, 4×6 alla massima velocità. È il ponte verso i salti.

Affondo bulgaro con tempo 3/0/3/0: posizione di partenza e di arrivo.

Fase 3 · Energy storage e pliometria (settimane 13-24)

Obiettivo: reintrodurre il ciclo allungamento-accorciamento in modo controllato, prima l'atterraggio e poi la spinta.

Due sedute a settimana alternate alla forza (che resta a 4×4), più isometrie e catena cinetica, un giorno di riposo. Ogni seduta è divisa in due metà:

• Parte A, eccentrico rapido e atterraggi: drop squat, drop lunge sagittale, drop lunge laterale.

• Parte B, concentrico esplosivo: squat jump, lunge jump, affondo laterale con elastico.

Dose: 4×6, RIR 3-4, massima velocità, 1 secondo di fermo in partenza per eliminare il contromovimento. La progressione lavora sui tre vettori (verticale, orizzontale, laterale): da bilaterale a unilaterale quando l'atleta tollera un carico esterno >10% del peso corporeo senza dolore, poi box da 15-30 cm, elastici, manubri.

Parte A: drop squat bilaterale. Si lascia cadere il corpo e si stabilizza l'atterraggio.

Progressione degli esercizi di energy storage sui tre vettori. Ridisegnata dai file supplementari dell'autore.

Parte B: squat jump bilaterale, con un secondo di fermo in basso e senza contromovimento.

Progressione degli esercizi concentrici sui tre vettori, senza contromovimento. Ridisegnata dai file supplementari dell'autore.

Dopo circa sei settimane le due metà si integrano nei salti veri: CMJ bilaterali e monopodalici, lunge jump, side hop singoli e ripetuti, fino al drop jump monopodalico da 15-30 cm con tempo di contatto sotto i 250-300 ms. Il volume scende e l'intensità sale: da 4×8-10 con contatti lunghi a 4×5-6 con contatti brevi.

Pliometria: countermovement jump bilaterale.

Verso la fine della fase parte anche la progressione di corsa, due volte a settimana:

Progressione di corsa prima della fase 4.

Fase 4 · Sprint, cambi di direzione, gioco (settimane 25-36)

Obiettivo: ricostruire le richieste specifiche del campo.

Le due sedute di corsa diventano corsa sport-specifica: 2×5' a 15-16 km/h, poi 4×400 m e 8×200 m a velocità crescente (anche curvilinea, in pista), infine accelerazioni e decelerazioni lineari e curvilinee su 15-30 m con frenata massimale. In parallelo la progressione di agility, un esercizio nuovo a settimana sommato al precedente, 3×3 per lato alla massima velocità con 1' di recupero:

zig-zag 20 m › L-drill › T-drill › 5-0-5 › Illinois agility test › small-sided games da 6v6 a 4v4

Settimana tipo della fase: HSR lunedì e giovedì, agility martedì, isometrie mercoledì, sprint venerdì, corsa ad alta velocità domenica.

Al termine dei nove mesi l'atleta rientra in allenamento senza restrizioni, con una consegna precisa: mantenere due sedute HSR a settimana (quadricipite, ischiocrurali, glutei, polpacci) a 48 ore di distanza.

I risultati

Risultati al baseline, a 3 mesi e al ritorno all'allenamento.

Prima ecografia in assoluto, novembre 2022: 9,7 mm.

Qualche numero in più:

• Forza isometrica del quadricipite (60° di flessione, dinamometro fisso): da 58 kg con dolore 5/10 durante il test a 70,4 kg senza dolore. LSI da 80% a 98%, senza detraining dell'arto sano.

• Salti su pedana di forza (testabili solo al rientro): CMJ monopodalico con differenza di altezza tra gli arti del 3,5%; drop jump da 30 cm con differenza del 9,9% in altezza e del 23% in RSI. Nessun dolore durante i test.

• Imaging: spessore ridotto e area ipoecogena più piccola all'ecografia; alla seconda risonanza (gennaio 2024, richiesta dal club) segnale ridotto a meno del 50% della sezione. Un dettaglio da non trascurare: il valore ecografico migliore si è visto già dopo i primi due mesi di isometrie e HSR, e a fine programma lo spessore è risalito, pur restando sotto il baseline. I sintomi, intanto, hanno continuato a migliorare.

• Follow-up: a 8 mesi dalla fine del programma, allenamento completo e partite, nessun sintomo al ginocchio. Aderenza: tutte le sedute completate e documentate nel diario.

Cosa ci portiamo a casa

1. Il carico progressivo funziona anche con supervisione minima, se le regole di progressione sono chiare e l'atleta le applica. Sei incontri in nove mesi, con esercizi eseguibili in una palestra qualunque.

2. Il dolore è un dato, non un allarme. La soglia 4/10 con rientro entro 24 ore è il vero "algoritmo" del programma. Senza un diario che la registri, non è applicabile.

3. Autoregolazione con RIR e doppio criterio di progressione. Volume stabile per due sedute con sintomi stabili, poi +10%: un modo semplice per rendere il carico sufficiente ma tollerato, senza testare l'1RM su un tendine dolente.

4. Prima atterrare, poi spingere, poi il ciclo completo. La fase di energy storage separa eccentrico rapido e concentrico esplosivo, toglie il contromovimento e lo reintroduce solo dopo. Per un tendine che deve tornare a saltare centinaia di volte a settimana, è un ordine da rispettare.

5. L'imaging non racconta tutta la storia. Lo spessore migliora, poi risale, mentre funzione e dolore continuano a migliorare. Il criterio di rientro resta clinico e funzionale: VISA-P, dolore al decline squat, forza, salti.

6. Il programma non finisce con il rientro: due sedute di forza pesante a settimana restano in agenda.

I limiti, da tenere presenti

È un case report: un solo atleta, motivato, con accesso a bilanciere e attrezzi e un'aderenza totale. Non dice che il protocollo funzioni per tutti, né come si comporterebbe in-season: nove mesi così sono compatibili con un'off-season o con uno stop, non con un calendario di partite. E il legame tra cambiamenti strutturali e sintomi resta aperto. Servono studi su popolazioni più ampie e un confronto diretto con la riabilitazione supervisionata in clinica.

Riferimenti essenziali

1. Breda SJ et al. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med 2021;55:501-509.

2. Rio E et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2015;49:1277-1283.

3. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training, and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19:790-802.

4. Malliaras P et al. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:887-898.

5. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports. Am J Sports Med 2005;33:561-567.

6. Deng J et al. Do physical or imaging changes explain the effectiveness of progressive tendon loading exercises? J Sci Med Sport 2024.

L'autore

Fisioterapista e laureato in scienze motorie, specializzato in riabilitazione ortopedica e sportiva dell'arto inferiore. Nel 2021 ha fondato Restart Physiotherapist, dove accompagna gli atleti dall'infortunio al ritorno allo sport, con particolare attenzione a ricostruzione del crociato anteriore, tendinopatie e lesioni muscolari.

È docente nei master di primo livello di Università Campus Bio-Medico e Sapienza Università di Roma (IFOMPT e Fisioterapia sportiva) e tiene corsi Fisioscience su crociato, tendini, lesioni muscolari e valutazione funzionale con pedane di forza. Autore di articoli scientifici su riviste internazionali e di due libri, su tendinopatie dell'arto inferiore e crociato anteriore, è relatore a congressi nazionali e internazionali, tra cui Isokinetic e Football Medicine.